مردم ،معیشت و افزایش تعرفه های پزشکی

میهمان برنامه سعید معنوی معاون دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور در وزارت بهداشت و درمان پزشکی و دکتر یاسر نژادی جراح و متخصص ارتوپدی و رئیس کار گروه سلامت بین الملل سازمان نظام پزشکی
مجری: خدمت شما عرض کنم آن چیزی که مشخص است هر دولت و حاکمیتی باید نسبت عادلانه سلامت و امکاناتی که وجود دارد سخت افزار و نرم افزار را برای مردم فراهم بکند وجود امکانات بهداشتی و سلامت برای آحاد جامعه در کنار نفراتی که قالب کادر درمان تعریف می شوند از بهیار و پرستار و پزشک عمومی و پزشک متخصص و این امکانات سخت افزار و نرم افزار ها باید با حداقل هزینه در اختیار نظام سلامت قرار بگیرد و حالا از طرفی که بخشی از جامعه که بخش نخبگانی کشور تلقی می شوند و به عنوان پزشک موفق می شوند که از دانشگاه فارغ التحصیل می شوند عمر کلانی را می گذرانند تا یک دوره 7 ساله و عمومی و یک دوره چهار ساله تخصص و یک دوره دوره 3 ساله فوق تخصص و یا یک دوره دوره یک ساله تا بتوانند به عنوان یک پزشک به مردم خدمت کنند و در کنار چند سالی که تحصیل می کنند ، تبعات خدمت و طرحی که پزشکان که دو سال برای طرح عمومی و 2 سال برای تخصص و یا بهتر بگوئیم یک سوم تحصیل خود را باید اختصاص بدهند به این اتفاق ، یک بخش قابل توجهی از عمرشان هست که آن هم در بازه زمانی طلایی و درخشان جوانی که زمانی وارد کار می شوند که شاید نزدیک های میان سالی آنها باشد و از طرفی انتظاراتی دارند در حوزه اقتصادی بتوانند زندگی خود را بچرخانند حالا اینها را کنار هم بگذاریم ببینیم چکار می توان کرد.

آقای سعید معنوی معاون دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور به گفتگوی امروز خوش آمدید .

آقای معنوی: عرض سلام و ادب و احترام خدمت بینندگان و شنوندگان عزیز
مجری : آقای دکتر یاسر نژادی جراح و متخصص ارتوپدی و رئیس کار گروه سلامت بین الملل سازمان نظام پزشکی
آقای دکتر نژادی : سلام و عرض ادب خدمت بینندگان و شنوندگان و خیلی خوشحالم از پنجره این برنامه می توانم خدمت ملت عزیزمان صحبت کنم .

مجری: آقای دکتر معنوی چطور می بینید تعرفه ها را ؟

آقای معنوی: قبل از اینکه بحث را شروع کنیم من یک مقدمه کوتاه بگویم خدمت شما که مردم بیشتر با فرآیند آشنا شوند، تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی البته خواهش می کنم همه چیز را از زاویه تعرفه بررسی نکنیم .چون همه موضوعات و مشکلات جامعه پزشکی بحث تعرفه نیست .نکته ای که وجود دارد هر ساله بر اساس قانون تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی را با در نظر گرفتن یک سری شاخصه ها تعیین می کنیم از جمله قیمت تمام شده خدمات که چگونه است و از جمله منابعی که در حوزه بیمه و سلامت می خواهیم هزینه کنیم . وضعیت اقتصادی و اجتماعی مردم مجموعه مباحثی است که منجر می شود به تعیین تعرفه.

مجری: الان میزان تعرفه پزشکان ما در چه حدی است ؟

تعرفه ها یک سر فصل هایی دارد که سر فصل عمده بحث ویزیت هست که برای مردم ملموس تر است. البته در حوزه بستری هم تعرفه ها را داریم، در بخش خصوصی ، دولتی، خیریه و عمومی غیر دولتی چهار نوع تعرفه که به مالکیت مراکز بر می گردد. تعرفه های دولتی در مراکز دانشگاهی انجام می شود. مراکز آموزشی درمانی و معادل سه تا چهار برابر آن در بخش خصوصی است . برای متخصص یا فوق تخصص فرق می کند. متخصص در بخش خصوصی 80 هزار تومان با نسخه الکترونیک و 67 هزار تومان بدون نسخه الکترونیک و با بیمه، بیمه های دولتی 70 درصد تعرفه بیمه دولتی را پوشش می دهد ذکه حدود 24 هزار تومان می شود و 70 درصد بیمه می دهد.

دکتر نژادی: اول بحث مردم – معیشت و تعرفه پزشکی واقعا آنقدر ها مصداق پیدا نمی کند یعنی اگر قرار باشد مردم – معیشت و هزینه خودرو و هزینه مسکن شاید یک مصداق ملموس تری برای جامعه باشد زیرا هزینه های پزشکی اگر ما حساب کنیم بر اساس سرانه ای که مردم پرداخت می کنند که چیزی حدود 7 تا 9 درصد از هزینه کردشان از بخش سلامت است و از این 2 تا 3 درصد پول ویزیت و هزینه های پزشک است. یعنی آن بحث سلامت، مثلاً من ارتوپد وقتی در بیمارستان جراحی می کنم اگر هزینه بیمارستان 12 میلیون باشد برای تعویض مفصل زانو به من پزشک حدوداً یک میلیون تومان می دهند که تقریباً 12/1 هزینه ای که بیمار می پردازد به عنوان دستمزد پزشک محاسبه می شود و بیمارستان خصوصی هم تعرفه آن یک مقدار فرق می کند و متفاوت تر است اما باز هم در همان کتگوری قرار می گیرد . یعنی هر عمل جراحی بر اساس کتاب کالیفرنیا ارزش دارد یک ضریب K دارد که این جراحی چقدر ارزش دارد، مثلاً برای یک تعویض مفصل زانو که 9 تا K تعرفه ای دارد و ارزش آن است، در دولتی رقم آن یک مصداق دیگر پیدا می کند فقط صرفاً جراحی نیست یعنی شما یک بیماری را جراحی می کنید تقریباً 4 ویزیت در روزهای مختلف باید داشته باشد و آن 4 ویزیت هم به صورت رایگان محاسبه می شود. یعنی بحث جراحی و ویزیت هایی که بیمار باید بشود و جز هزینه های پرداختی محاسبه نمی شود و از جنس خود جراحی می شود. من یک سوال دارم و نمی خواهم بحث به سمت مناظره باشد، ما واقعا یک درختی یک محصولی وقتی بعد از یک سال محصول می دهد آیا قیمت محصول باید به اندازه درختی باشد که 12 سال باید هزینه بکنیم، حالا طرق مختلف تا محصول آن درخت قابل استفاده و استحصال باشد این در بحث پزشکی مثل درختی است که 12 سال دارد محصول می دهد یعنی ما باید به این نکته توجه کنیم که 12 سال شما می توانید از آموزشی که دارید به عنوان کار استفاده کنید یعنی در حین دورانی که شما رزیدنت هستی و پزشک هستی و با یک حقوق خیلی اندک .

مجری: یک نکته بگویم، هر حاکمیتی و هر دولتی باید در توزیع نظام سلامت خودش عادلانه رفتار بکند . مثلاً یک کارگر که حقوق کار ماهیانه 3 میلیون یعنی روزی 100 هزار تومان دریافت می کند و باید نسبت مسکن را بسنجیم نسبت خورد و خوراک را بسنجیم و نسبت هزینه های جاری زندگی را بسنجیم، حالا من در این ماه احتیاج پیدا می کنم به پزشک مراجعه کنم، پزشکی که یک عمری را گذاشته تحصیل کرده و جز نخبگانی کشور بوده و امتحانات سخت داده و خیلی از آنها در خانواده های محروم رشد پیدا کرده اند و محل طرح خدمتشان هم منطقه محروم است که شرایط زندگی برای خیلی ها قابل تصور نباشد، حالا من می آیم یک بیمه دارم و این بیمه محاسباتش را بر اساس خدمات بخش دولتی برای من محاسبه می کند برای فوق تخصص در بخش دولتی چقدر است ؟
حدود 35 تومان که 70 درصد را بیمه پرداخت می کند تقریبا چیزی حدود 30 تومان که 12/1 به پزشک اختصاص می یابد بقیه به بیمارستان که حق دارد، می گوید من کادر درمان دارم، تخت اختصاص می دهم و هزینه های جاری دارم، چرا بیمه صرفاً دارد نرخ را می گذارد روی مراکز دولتی و فقط همان ها را بیمه پایه پوشش می دهد؟

آقای معنوی: ما در یک صورت حساب خدمت هتلینگ داریم، دارو داریم، آزمایش داریم، بیهوشی داریم، پس در صورت حساب اجزای مختلفی قرار دارد آن بخشی که به جراح تعلق می گیرد مربوط به خودش است
مجری: آمار مهاجرت پزشکان از ایران 36 برابر شده البته مربوط به سال 97 است، و حالا این سوال پیش می آید اگر شرایط بهشت پزشکان ات پس چرا مهاجرت می کنند و از طرفی مردم هم می خواهند مراجعه بکنند می بینند بیمه پوششش نمی دهد در مراکز دولتی هم شلوغ است و هم رزیدنت ها و دانشجویان پزشکی هستند که هنوز به میزان مهارت نرسیده اند، پس من بروم بخش خصوصی که بیمه باید پوشش بدهد که می گوید منابع نداریم و این وسط تعارض بین جامعه پزشکی و مردم پیش می آید و اعتماد صلب می شود و مردم دچار قضاوت هایی می شوند که اینها مسأله ساز است .

مجری: الان نرخ ویزیت ها را با شما ببینیم سرانه هزینه ها چگونه است؟ کافی است ؟ نیست ؟ باید گران شود یا ارزان؟

دکتر نژادی: من فقط یک توضیحی قبل از این بحث بدهم، بحث پزشکان و سلامت یک جزئی از کل است یعنی وقتی می گوییم یک جراحی 12 میلیون برای یک بیمار هزینه می شود در یک بیمارستان دولتی و پزشک یک میلیون تومان بعد از 6 ماه دریافت می کند پس این جزئی از این تعرفه های پزشکی است که جزئی از کل است و بخش دولتی و خصوصی فرقی نمی کند
. پس این هزینه سرانه سلامت که شهروندان عزیز پرداخت می کنند شاید یک درصد جزء آن هزینه ویزیت باشد.

مجری: بحث ویزیت ها برای متخصص چیزی که اعلام شد 80 هزار تومان و فوق تخصص 101 هزار تومان است و یکی هم 120 هزار تومان این عدد چطور است؟

دکتر نژادی: هزینه ها تابع شرایط است . مثلا شما یک پزشک هستید مطب دارید اگر این را ماهیانه 3 میلیون تومان اجاره می کرد سال 97 ، الان باید 15 میلیون هزینه کند و در هر مطب یک پزشک را نبینید و هزینه های جانبی هر مطب، حقوق ها و پرداخت ها و هزینه استهلاک وسایل و …

مجری: شما یک ارتوپد در میدان ونک می خواهید مطب بزنید هزینه های شما چقدر است ؟ در ماه چند تا مریض می بینید و درآمد شما چقدر است ؟ و ویزیت را 80 هزار در نظر بگیرید ؟

دکتر نژادی: حول و هوش 30 میلیون تومان در تهران، هزینه استهلاکی وسایل، اجاره، هزینه های خدمات را حساب کنیم و ببینیم پزشک را در کدام دهک اجتماعی قرارش دهیم . اگر پزشک به عنوان دهک دهم قبول دارید این یک تعریفی داره و دهک دهم باید یک درآمدی داشته باشد می توان پزشک را در دهک یک و فقیرترین قشر جامعه قرار دارد.
بر اساس قانون هر نیم ساعت یک ویزیت باید انجام شود. یعنی مثلاً هر وقت ویزیت مریض در روز نیم ساعت باشد حداکتر باید 10 بیمار می توان دید و طبق تعرفه تخصص 80 هزار تومان و فوق تخصص 101 هزار تومان چیزی حدود 800 هزار تومان تا یک میلیون تومان در روز درآمد داریم.

مجری: یعنی در ماه 30 روز 30 میلیون درآمد یک پزشک و قیاس بکنیم با بنده خدایی که حداقل درآمد قانون کار را دارد اینجا چه فاصله ای می ماند ؟ فاصله وقت عمر و تحصیلی که پزشک دارد.

دکتر نژادی: این همون درخت 12 ساله ای است ثمر داده

مجری: بحث مسئولیتی که شما نسبت به سلامتی یک فرد دارید شیرین ترین داشته بشر جان و سلامتی کرونا داستانی است، کلی هزینه می کنیم می گوییم یک روز خدا نکند مریض شویم اینکه شما می فرمایید اگر انجا این عدد را بگذاریم متناسب این عرض می کنم پس یک مطب خصوصی تقریباً اگر دو برابر استاندارد خود مریض ببیند خارج از آن فشار می تواند و گرنه هزینه شما با دریافتی شما سر به سر می شود.

دکتر نژادی: 30 روز که کامل کار نمی کنیم حدوداً 17 روز در ماه، پس بحرانی که بحث خصوصی دارد و بحرانی که مطب ها دارند تعطیل می شوند و تغییر شغل پزشکان و این چیزی است که بهینه می بینیم و قابل اغماض نیست.

آقای معنوی: در مورد قیمت تمام شده در دبیرخانه شورای عالی بیمه طبق یک استاندارد است که خدمت شما عرض می کنم، هزینه های ما که به آنها جزء فنی می گوییم ( هزینه هایی که پزشک انجام می د هد تا بتواند ویزیتش را انجام دهد مثل هزینه های آب و برق و … ، تجهیزاتی که باید فراهم کند اجاره مطب و … اینها یک بخشی از محاسبات است . یک بخشی هم بر می گردد به خود پزشک که برای این قیمت یک هزینه ای را محاسبه می کنیم که هزینه زندگی است و حالا یک پزشک چقدر درآمد داشته باشد که این دو را کنار هم بگذاریم و تعداد فعالیتهایی که باید اتفاق بیفتد برای ویزیت پزشک عمومی یک استاندارد دارد . یعنی هر ساعت 4 بیمار ویزیت شوند و متخصص هر ساعت 3 بیمار یعنی هر 20 دقیقه یک بیمار

دکتر نژادی: دکتر ارتوپد زمان ویزیتش بیشتر است یا بعضی رشته های دیگر

دکتر معنوی: بله البته بصورت میانگین استاندارد 20 دقیقه است و استاندارد مطب هم 60 متر زیر بنا اما در مناطق مختلف قیمت های متفاوت دارد

مجری نرخ ویزیت تهران با شهرستانها متفاوت است؟

دکتر معنوی: اختیار داده شده است یک کار گروه 5 نفره که تصمیم می گیرد می تواند متفاوت باشد

مجری آقای معنوی حالا که شما رشته مدیریت هم خوانده اید اوضاع پزشکان را چگونه می بینید؟

آقای معنوی: واقعیت این است که من اینجوری بگویم الان در همه اقشار مشکلات خیلی زیاد شده و این بخشی از واقعیت جامعه است و این چیزی که در قالب تعرفه گذاری تأکید می شود و نظارت می شود آن چیز مطلوبی نیست ولی متناسب با شرایط کشور است.

دکتر نژادی: شما وقتی JDP را مشخص می کنید چیست؟ خلق سرمایه است، می تواند کار خدماتی یک پزشک باشد چه تولید محصول قابل عینه و دیدنی باشد این در صدر کشور ها تابع بودجه کل است یعنی شما اگر بیایید ده درصد از تولید ناخالص ملی را در نظر بگیرید یا بیایید 14 درصد را در نظر بگیرید این تفاوت ایجاد می شود یعنی ربطی به شرایط و وضعیت اقتصادی ندارد این صحبت هست که درصد بالا برود حالا آن میزان تولید ناخالص ملی در کشور، از نظر JDP در منطقه جزء کشورهای اول هستیم .
من یک اعلام هشدار کنم که وضعیت پزشکان بحرانی است و رفتن پزشکان و خالی شدن مملکت از سرمایه های معنوی که در زمینه های پزشکی و چه در زمینه های دیگر، یک راهکار درست اندیشیده شود . ما اگر نتوانیم آن درخت 12 ساله را تیمار کنیم و نگه بداریم و این را صادر کنیم صدها نهال به عنوان افزایش ظرفیت ها بکاریم باز جبران آن را نمی کند. اگر ما هزینه داریم و درآمد داریم می توانیم هزینه کنیم بیاییم هزینه آن درخت بارور را بدهیم نه اینکه نهال بکاریم و 12 سال آینده اینها بشوند پله پرتاب.
و در اخر من یک دلگرمی به مردم عزیزمان می دهم همان طور که در زمان جنگ تحمیلی پزشکان به صورت رایگان به درمان مجروح ها می پرداختند در زمان زلزله و سیل و تمام بلایای طبیعی در کنار مردم بودند ، باز هم همیشه در کنار مردم خواهند بود، و بحثی در خصوص تعرفه ها می شود اعلام قیمت دقیق یک پزشک چقدر تعرفه واقعی آن است، درب همه مطب پزشکان به روی بیمارانی که متمکن نیستند و پول پرداخت ندارند به صورت رایگان قطعاً باز خواهد بود.